Ирина Силуянова. «Этика врачевания».

Со вт. пол. XX в. изменения в медицинской теории и практике принимают принципиально новый характер. Новые возможности медицины связаны не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), «отодвигать» время смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).

«Человек есть существо умирающее» - это суждение принадлежит к разряду бесспорных истин. Нет ничего более очевидного и в то же время в буквальном смысле менее очевидного для человека, чем его собственная смерть. Отношение человека к смерти - это всегда отношение, определяющее всю систему моральных взаимосвязей. Символично, что в библейском понимании смерть стала первым проявлением и обнаружением «зла» как моральной реальности. Моральное отношение к смерти всегда являлось кардинальным, системообразующим и жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческого сообщества. Новые медицинские критерии смерти человека - «смерть мозга» - и новые социальные подходы к индивидуальной смерти - «право на смерть» - не только частное, конкретное дело медицины. «Физика» смерти, такова уж ее особенность, непосредственно связана с «метафизикой» смерти, т.е. ее моральным осмыслением.

Проблема смерти - это проблема по существу своему религиозная и медицинская. И если религия и мораль - это своеобразная «метафизика» человеческой смерти, то «физикой» ее является медицина. На протяжении веков в христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и т.п. Медицинские гигиенические нормы и признание возможности ошибок при диагностике (случаи мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти.

Медицинская диагностика смерти как констатация прекращения дыхания и остановки сердцебиения была тесно связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. Неудивительно, что первые научно обоснованные попытки оживления умерших были направлены на восстановление дыхательной способности и функции кровообращения. Так, например, в 1805 г. доктор Е. Мухин предлагал с целью оживления мнимоумерших вдувать в их легкие воздух с помощью мехов. К началу XIX в. во многих странах Европы ставился вопрос о новом определении смерти, которая связывалась уже с отсутствием эффекта реакции организма на искусственное дыхание.

В XIX в. началось бурное развитие медицинских технических средств, которые успешно использовались для более точной констатации смерти. Одновременно проходили испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка оживления сердца человека была произведена в 1902 г. доктором А. Кулябко (Томский университет). В 1913 г. Ф. Андреев предложил способ оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингер-Локка с адреналином. В 20-е гг. XX в. был сконструирован первый в мире аппарат для искусственного кровообращения. Он был назван (его создателями С. Брюхоненко и С. Чечелиным) автожектором. В годы Великой Отечественной войны В. Неговский и его коллеги разрабатывали «комплексную методику оживления» организма. Одновременно происходило детальное изучение процессов конечных стадий жизнедеятельности. В. Неговский выделял пять стадий умирания: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

Различение клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии - науки, изучающей механизмы умирания и механизмы оживления умирающего организма. Сам термин реаниматология был впервые введен в научный оборот В. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште (1961).

Формирование в 60-70-е гг. XX в. реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти - прекращения дыхания и сердцебиения - и выходом на уровень принятия нового критерия - смерти мозга. Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное и качественное измерение смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть у ряда больных, но в то же время для других больных это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.

Реанимация - это непосредственное свидетельство научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. М. Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, есть не что иное, как план, созданный человеком, но который, в конце концов, вынуждает человека к действию, независимо от того, желает он того или уже нет».

Система здравоохранения, оснащенная реанимационной техникой, уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом, который технологически может продолжаться до десяти лет. Говоря о коматозных больных, проф. Б. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и состоянием «определенно мертв» - «зоной неопределенности».

В этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и то же, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание - не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются общественным сознанием, для которого очень странным выглядит суждение: «Смерть констатирована, но человек еще дышит».

Современной медицине соответствует образ человека как разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти - «смерть разума», или «смерть мозга», или «неокортексовая смерть», т.е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в «зоне неопределенности», должны выйти на уровень новых медицинских ориентиров.

Таким образом, «зона неопределенности» оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских заповедей. Заповедь не убий (Исх. 20, 13) в этой зоне «не работает», ибо в терминах традиционной морали это - «зона» неизбежного убийства, или отказа «от жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека? Технические достижения требуют предельно рационального отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение к смерти предполагает ответы на такие трагические вопросы: «Как Вы хотели бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации, кем и насколько строго должна выполняться Ваша воля?»

Квалифицированный врач должен учитывать, что просьба больного об ускорении его смерти может быть обусловлена состоянием депрессии, лишающим больного возможности правильно оценивать свое положение. Нельзя забывать и об особенностях человеческой личности, до последней минуты жизни, обладающей свободой выбора и правом на изменение решения.

Право пациента на личный образ мира, право на свободу и на самоопределение, несмотря на явное несоответствие того или иного выбора «принципу пользы», является основанием доктрины «информированного согласия». Долг и ответственность врача в рамках этой доктрины понимаются как долг перед свободой и достоинством человека и ответственность за сохранение ценности человеческой жизни.

Каковы же характеристики «информированного согласия»? Во-первых, это - предоставление больному полной информации о его заболевании. Во-вторых, это - компетентность и самоопределение пациента, т.е. выбор им медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, это - реализация врачом выбора больного, причем с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.

Особенностью «информированного согласия» является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента (иногда с заведомо необъективными основаниями). В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трех задач. Первое, это - подготовка и «подача» информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом должна быть свободна от элементов принуждения и манипуляции сознанием. Второе, это - признание автономного решения пациента. Третье, это - добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

На какие положительные особенности следует здесь обратить внимание? Прежде всего: «информированное согласие» направлено как на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения, так и на защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее: информационная модель, отражающая сегодняшнюю специализированность медицинского знания, предполагает предоставление информации высокого профессионального качества.

И, наконец, «информированное согласие» реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус, в границах которого должно осуществляться лечение, но и его право как пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

Концепция «информированного согласия» несвободна и от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпетентность больного делает информационную модель некорректной и «бесплодной». Вызывает сомнение и приоритетная роль некомпетентного пациента в принятии решения. Роли пациента и врача должны быть уравнены, и это, прежде всего в интересах самого пациента, принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. К недостаткам концепции можно отнести и определенную отчужденность, возникающую между врачом и пациентом при таком типе отношений, что тоже не способствует преодолению психологических препятствий, возникающих во время лечения. Этим наносится немалый урон тому «лечебному альянсу», от которого в значительной степени зависит выздоровление больного. Необходимо отметить, что сфера влияния модели «информированного согласия» не должна распространяться на решение вопросов, связанных с эвтаназией. Помимо перечисленных возражений при детальном приближении к проблеме оказывается, что принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного.

Цели и принципы врачебного морального сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания и явились результатом выявления фундаментальных потребностей человеческого общества. Они противостоят, в форме специальной профессиональной морали, многообразию частных, ситуативных интересов.

Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встающий перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, право на здоровье и жизнь - это гражданские права, которыми обладает любой человек независимо от возраста, материального положения и т.п. Но вновь встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки?

Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом все актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией старения населения. Так, например, согласно данным социомедицинского исследования ВОЗ - «Престарелые в одиннадцати странах», проведенного между 1950-м и 1970 гг., количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем на 30 %. Представители ВОЗ предполагали, что между 1980-м и 2000 гг. количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35 %, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летних и старше), то относительный процент роста в этой группе будет еще динамичнее. «Все это ставит население Европы, - делают вывод специалисты, - перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в экономической сфере, и в ряде других областей общественной жизни». Неудивительно, что в современной социологии все чаще используется термин социальные паразиты, фиксирующий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий: это - старики, школьники, домохозяйки и т.п. Такая оценка распространилась, например, в итальянской социологии.

Под влиянием подобных исследований для многих практически целесообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (хотя бы на уровне распределения дефицитных ресурсов здравоохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рассматривать данную социально-прагматическую целесообразность как основание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд ли это правило будет новым. В истории человечества уже существовали народы, которые на основании целесообразности по тем или иным причинам убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует роман Ф. Достоевского «Преступление и наказание», «практический интерес» героя к «злой и больной» старушке тысячью нитей связан с современной культурой, обнаруживая это в своей страшной «цене» и в своих трагических последствиях. Помимо стариков, к категории наименее «социально значимых» пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые неперспективные больные).

Источник http://www.catholic.uz/library/books/siluyanova_etika_vrachevaniya